Fiche de renseignements périscolaire 1 2 3 EnfantPrénom / Nom* Prénom Nom Classe 2019/2020*Responsable légal n°1Statut*PèreMèreTuteur légalNom et prénom* Prénom Nom * Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone portable*Téléphone domicileTéléphone professionnelEmail* Situation familiale*CélibataireMarié(e) ou pacsé(e)En concubinageDivorcé(e) ou séparé(e)Veuf/veuveRésponsable légal n°2Statut*PèreMèreTuteur légalNom et prénom* Prénom Nom * Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone portable*Téléphone domicileTéléphone professionnelEmail Situation familiale*CélibataireMarié(e) ou pacsé(e)En concubinageDivorcé(e) ou séparé(e)Veuf/veuveAutre personne vivant dans le foyerLien familialBeau-pèreBelle-mèreÀ prévenir en cas d'urgenceOuiNonAutorisée à venir chercher l'enfantOuiNon En cas d'accidentQui prévenir en cas d'accident (autre que les parents) ?*Téléphone portable*Téléphone fixeTéléphone domicileAutre personne à contacterTéléphoneMédecin à contacter*TéléphoneAutorisation intervention*J'autorise, en tant que représentant légal de l'enfant, le personnel responsable de la cantine et de la garderie et des à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence.OuiNonÉléments complémentaires (allergies, régime alimentaire, PAI...)Votre enfant fait-il l'objet d'un PAI ?*Les parents d'un enfant présentant des problèmes médicaux dont les allergies ou des intolérances alimentaires sont invités à établir un PAI, obligatoire pour être admis au restaurant scolaire en cas d'allergie alimentaire. Le PAI est à retirer auprès du ou de la Directeur(trice) de l'école.OuiNonAssurance responsabilité civileNom de la compagnie** Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville N° de contrat* Autorisation de sortieEn tant que représentant légal de l'enfant, j'autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant à la GARDERIE DU SOIR pendant l'année scolaire 2019-2020 :Personne n°1* Prénom Nom Téléphone*Personne n°2 Prénom Nom TéléphonePersonne n°3 Prénom Nom TéléphonePersonne n°4 Prénom Nom TéléphoneJ'autorise mon enfant à quitter la garderie seul*Uniquement possible pour les enfants en classe élémentaire.ouinonQuels sont les jours concernés ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi À partir de quelle heure le lundi/mardi/jeudi/vendredi ?*Cette autorisation est*(pour le lundi/mardi/jeudi/vendredi)occasionnellevalable pour toute l'année 2019/2020À partir de quelle heure le mercredi ?*Cette autorisation est*(pour le mercredi uniquement)occasionnellevalable pour toute l'année 2019/2020CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.